Анжела Мизова – магистър-фармацевт, зам.-председател на Българския фармацевтичен съюз, за Радио "Фокус". 

И още една изключително важна тема в предаването: липсващи у нас важни лекарства се изнасят за Европейския съюз, САЩ и дори Ирак. Хронично болни, бременни и родители отчаяно търсят медикаменти, които на хартия обаче се водят налични по складовете. По тази изключително важна тема за всеки един от нас, както и какво стана с прословутата аптечна карта, която трябваше да бъде предложена, която трябваше да бъде сглобена от това къде има аптеки в България, къде няма по малките села, в различните райони, кой работи вътре, също и електронната рецепта – "За“/"Против“, много дебати по темата, избрала съм един изключителен капацитет за наш събеседник, магистър-фармацевт Анжела Мизова – зам.-председател на Българския фармацевтичен съюз. 

Благодарим ви отново, че се включихте в ефира на Радио "Фокус“. Кажете ми първо "За“ и "Против“ електронната рецепта. Трето поредно отлагане, като единият от мотивите е, че системата не била готова. От другата страна казват: тя системата не е готова, защото предстои ново отлагане. Какво се случва?

Аз искам да обхвана електронизацията в един малко по-голям и широк мащаб, и да обединя и трите теми, които вие вече анонсирахте на вашите слушатели, тъй като колкото и да изглежда странно, всички те имат много общо помежду си. Това е електронизацията като път, като средство за решаване на част от проблемите с достъпността на лекарствените продукти до населението. Това е обединяващото звено. Електронната рецепта: бих дала малко данни и цифри в тази посока. В Националната здравна информационна система (НЗИС), която разработи електронната рецепта още от декември месец 2020 година, никога не е ставало дума за разделянето на видовете електронни рецепти. Те са си разработени като вид електронна рецепта без значение дали е по Здравна каса или е нормалната, т.нар. "бяла рецепта“, с която повечето от вашите слушатели познават на хартия. Първоначално стартира проектът в частта си НЗОК, тоест, рецептите, които са по Здравна каса. И първата такава електронна рецепта беше изпълнена видно и с фанфари, даваха я и по телевизията, на 17 декември 2020 година. От 1 юни 2021 година аптеките работят единствено и само по електронни рецепти по Здравна каса. Хартията по Здравна каса отиде в историята. Не същото обаче се случи с т.нар. "бяла рецепта“. Тя не тръгна едновременно с електронната по Каса с мотивите, че системата не е готова. Системата функционира по един и същи начин както за рецептите по Касата, така и за белите рецепти. Няма никаква разлика, даже в белите рецепти работят много по-лесно, тъй като в рецептите по Каса има твърде много контроли, ограничения и т.н., които са свързани с различния начин по работа със Здравна каса и с различните ограничения, които съществуват там. Докато за белите рецепти всъщност системата работи много, много по-просто. Възможността да се изпълняват бели рецепти реално съществува от първия момент, в който изобщо съществува електронна рецепта. Тоест, белите, на хартия в момента изпълнявани, биха могли да бъдат изписани и да бъдат изпълнени като електронни рецепти. И сега малко интересно данни: за целия този период откакто съществува електронната рецепта има изписани над 22 милиона електронни рецепти, но само 20 000 от тях, приблизителна цифра – първата цифра е вярна, оттам нататък допълненията не мога да ги гарантирам – само 20 000 са по т.нар. "бяла рецепта“, което представлява 0,09% от всички изписани електронни рецепти. Всичките тези данни ги казвам не заради нещо друго, а за да кажа, за да потвърдя, че всъщност системата е създадена и може да функционира. Другият довод, че в повечето европейски държави съществува хибриден вариант, в който може да се изписват и електронно, и на хартия.

Хибридният вариант при нас работи вече повече от година и вие ми казвате тази цифра, така ли? Тоест, лекарите не изписват електронни рецепти?

Точно това означава, да. При положение, че по-малко 0,09% от всички изписани електронни рецепти са такива, които са бели, това означава, че те просто не изписват бели рецепти в електронен вариант, при положение, че съществува абсолютно възможност да се изписват. Другият довод от Лекарския съюз е, че лекарят е навсякъде лекар, не само в кабинета си. Поради тази причина, когато е на домашно посещение или някъде, където няма връзка с интернет, това би спряло възможността му да лекува. Поради тази причина трябваше да бъде разработено едно безплатно приложение на телефоните, с което лекарят където и да се намира би могъл да изпише електронната рецепта.

И без интернет да е в момента, така ли, в офлайн режим?

Да, би могло да се изпише и без интернет, в офлайн режим. В първия момент, в който се закачи за мрежа, рецептата без да е необходимо допълнително усилие от страна на лекаря вече влиза в системата НЗИС. Оттам нататък тя може да бъде достъпена в аптека и да бъде изпълнена. Така че помислено е и за това. Въпросното приложение обаче трябваше да бъде готово до 1 ноември. Ние бяхме твърде изненадани, след като установихме, че от Министерството на здравеопазването се готви трето поредно отлагане на влизането на задължителна електронна рецепта. Като тук искам да кажа, че задължителна електронна рецепта в един компромисен вариант на предното отлагане беше ограничен до изписване задължително само на антибиотиците на електронна рецепта, като се взе консенсусно решение от всички участници в процеса, че е добре да се подходи постъпателно. Да не се стресира системата, да се започне само с една много сериозна фармакологична група, тъй като това е и изискване и от Европейския съюз по отношение на бактериалната резистентност.

Истината е, че на нас, българите, от малки са ни казвали: там антибиотик, да мине по-бързо. И българинът обича да си купува антибиотик. Но наистина има много изследвания точно в тази връзка, че и пандемията, и изобщо и начинът на живот, и стресът са довели до резистентност към антибиотиците, тоест, вече не помага.

Това е много сериозен, глобален проблем с бактериалната резистентност, който COVID-19 пандемията засили неимоверно. Има проучвания в световен мащаб в тази посока, и ние сме на едни от челните места по използване на антибиотици. А това никак не звучи обнадеждаващо за бъдещето и за здравето на българина, тъй като в някакъв момент, а този момент е вече много близко и той настъпва, бактериалните щамове ще развият резистентност към голяма група антибиотици. Банални инфекции ще бъдат смъртоносни, тъй като няма да има с какво да ги лекуваме. Така че това изобщо не е шега и изобщо не е проблем, който може да бъде неглижиран. Поради тази причина всички се бяхме съгласили, че да започнем от групата антибиотици, която да бъде задължително изписвана на електронна рецепта, да не се стресира система, и оттам нататък постъпателно да влизат останалите фармакологични групи. В цяла Европа около 80-90% се изписват електронни бели рецепти, или те всъщност изобщо не ги делят на бели и по Каса, просто рецепти, рецептите по тях са 80-90% електронни, и само малка част в изключителни случаи могат да бъдат на хартия. Може би трябва да разясним на слушателите каква е ползата от електронната рецепта. Това е нещо, тъй като всичко влиза в системата НЗИС, дава възможност да се попълни максимално подробно и пълноценно електронното здравно досие на всеки един от нас. Знаете, вече има безплатно приложение, което всеки от нас може да качи на телефона си, аз лично съм го сложила вече, с което като пациенти вече ние можем да влизаме и да преглеждаме всички издадени електронни документи на наше име. Единственото, което остава за момента непопълнено, е именно лекарствата, които ни се изписват, и които ние финансираме сами. Това, което се изписва по Здравна каса, съществува като запис и като база, но това, което ние като пациенти заплащаме сами, не съществува никъде. От една страна няма пълна яснота какво се потребява в системата. От втора - няма достатъчно подробна информация за всеки следващ лекар какво пациентът му е използвал преди това, за да се избегнат евентуални дублажи, лекарствени взаимодействия или всякакъв друг вид грешки, които е възможно да настъпят имено поради липса на достатъчно обективна информация.

Тоест, един пример да дам: ако човек влезе в пневмония, с COVID-19, с друг вирус в болница, в тежко състояние, но обаче преди това има съпътстващи заболявалия, преживял инфаркт и инсулт, пие разредители за кръвта или други строго специфични лекарства, аз изобщо не съм експерт, няма да коментирам, може да стане и грешка затова, че докторът, който го приема, не знае реално какви лекарства за хроничните си заболявания пие, ако има електронната рецепта и електронно досие, това ще се види веднага, така ли, като предимства?

При хроничните заболявания, ако те са получавани по линия на Здравна каса, има запис.

И докторът ще може да го види. Но ако човек не ползва рецепта по Здравна каса, всичко останало остава единствено на възможността пациентът сам да информира лекуващия си лекар. Но нали разбирате, че пациентът сам не може да бъде достатъчно компетентен, да запомни всичко, което е ползвал, или да не е в състояние в момента дори да говори, за да го може да го информира.

Ако е в шокова зала, разбира се.

Разбира се. Не можем да очакваме информацията да се предава от уста на уста. Това беше в миналия век. Ние сме в XXI век и трябва да разчитаме именно на електронните системи да ни дават пълнота на информацията.

Лекарският съюз каза: "Добре, пишете го, обаче вие, фармацевтите“, защото имали достатъчно работа, не били администрация. И това от една страна е вярно, че и там прекалено много хартия се натрупа. Но те казват: "Хайде тогава вие, фармацевтите, въвеждайте данните“.

Това е абсолютно несериозно.

Вие как разчитате рецептите понякога, с цялото ми уважение към всеки един лекар?

Тук има няколко проблема. От една страна, чисто обективният проблем е, че ако фармацевтът сам може да влезе да генерира предписание в НЗИС, той престава да бъде фармацевт, изпълняващ рецепта, а той става реално предписващ. Защото каква е гаранцията и какъв е контролът върху това дали аз мога да генерирам някаква рецепта? Вторият проблем е, че голяма част от рецептите, които са на хартия, ако ние трябва да се формализираме и да спазваме изцяло наредбата и закона, би трябвало да ги връщаме. При тях липсват тотално реквизити: име на лекаря, име на здравно заведение, име на пациента, възраст, адрес – цялото това нещо, ако изобщо го има, до голяма степен е нечетливо. Една част от лекарствата също понякога пристигат изцяло нечетливи, знаете, има много вицове на тази тема.

Кажете един.

Няма да ги разказвам чак, но предполагам, че слушателите ви много пъти са чували доста смешки на тази тема. Но истината е, че една от основните характеристики на фармацевта е да разчита лекарски рецепти, които могат да бъдат напълно нечетливи за неспециалист. Ние с това се справяме, въпреки че сме създали едва ли не цяла система, с която да се подпомагаме. Има групи, в които се показват рецепти: "Моля, колеги, помогнете за разчитането на второто“. И се впряга цялата фармацевтична мисъл, за да се разчете нещо.

Това го казвате сериозно? Публикува го фармацевт не, за да се посмее на почерк или нещо друго, а наистина, за да търси консултация от колеги?

Точно така. Ние си помагаме по този начин. В аптеката непрекъснато се случва да си показваме рецепти един на друг или да се съберем 3 човека, за да можем да разчетем точно какво пише. Вижте, изобщо не е смешно, защото опцията "Грешка“ е напълно реално. И тя няма да е, защото някой нещо не знае, а защото просто не се чете. При това положение как си представяте да бъдат въвеждани тези данни в НЗИС? Кое точно да въведа? Това, дето не съм го прочела в името на лекаря или в името на пациента? Невъзможно е. Този, който предписва, трябва да въвежда неговата си част. Този, който отпуска, трябва да въведе също неговата си част – какво точно е отпуснал. Има си правила, има си принципи, ние не искаме да поемаме работата на лекаря, нито лекарят да поема нашата работа.

Еднакво важни сте, даже трябва да призная, че и по време на ковид пандемията, когато бяха спрени плановите операции, хората се страхуваха и им беше препоръчано да не ходят на лекар. Медици се разболяха, други не си вдигаха телефона, всъщност реално вие бяхте на първа линия. Говорили сме с вас съвсем в началото на локдауна – ако не бъркам, беше 13 март. Казахте, най-тежкият ден за българската фармация след това стана.

Точно така, да.

И всъщност хората идват при вас.

Ние ненапразно сме най-достъпните здравни специалисти, тъй като това не сме го създали ние в България фармацевтите като някакво мото, това е прието от Световната фармацевтична организация. Ние наистина сме най-достъпният здравен специалист и пациентът много лесно може да вземе в аптеката по всяко време и да зададе въпроса си. Не е необходимо изобщо нещо да купува, да изпълнява рецепта, той просто може да пита и получава отговор. Ние наистина бяхме на първа линия. В началото на пандемията си мислехме, че сме видели най-страшното. Оказа се, че много по-страшно има в есенната вълна в 2020 г. Но дори не ми се връща натам. По-скоро искам да коментираме това, което ковид пандемията засили като тенденции и показа големи проблеми, които трябва да бъдат решавани. Аз не искам да коментирам колегите лекари как са си лекували пациентите през този период – от дистанция или не, по телефон или не. Все едно, това е тяхно право, те си носят отговорността за това. Но масова практика беше и продължава да бъде лекарят е казал на пациента, след като чува симптомите – "Иди до аптеката и си купи това, това, това, това“. Пациентът пише на едно листче, влиза в аптеката и казва "Дайте ми това, това, това, това“. Абсурдно е! Такова нещо просто не бива да продължава. Затова има електронна рецепта.

После лекарите казват към вас: "Да, ама там им ги дават, пък в аптеката им ги дават“.

Нека да не спорим по тази тема, а да намерим решението й. И решението е именно електронната рецепта, тя съществува. Министерство на здравеопазването се кани отново да отложи влизането на електронната рецепта като задължителна, ние искахме да разберем и пуснахме официално питане до Министерството на здравеопазването дали е възложено задание на НЗИС за изработване на приложението за телефоните на лекарите. И с учудване трябва да ви споделя, че получихме следния, за мен лично абсурден отговор – че нямало нужда да се въвежда, да се изработва въпросното приложение, тъй като щяло да отпадне задължителното изискване на изписване на електронна рецепта. Значи системата не е готова.

Добре, кой има интерес да има такава мъгла, защото наистина информация остава скрита?

Аз ще се въздържа от коментар кой има интерес, защото това ще бъде мое субективно мнение, но мога със сигурност да кажа, че българският пациент няма интерес.

А българският пациент трябва да има еднакъв достъп, цялото ни население, да важни продукти.

Да.

Темата, с която започнах, г-жо Мизова – Вие сте длъжни да осигурите лекарство на човек за 24 часа, но складът не е длъжен да ви го осигури за 24 часа или ви казва "Няма“. обаче пък за други или по-големи аптеки или вериги го има това лекарство.

Това е точно така. Достъпът има различни измерения. Електронната рецепта, за която говорихме досега, дава възможност пациентът да бъде лекуван от дистанция или да бъде лекуван в лекарския кабинет, но да има проследимост и да има запис, и да се знае какво бива използвано. Но за да бъде това нещо използвано, то трябва да бъде изобщо налично, да можем ние в аптеките да го осигурим. В последните месеци нещата сериозно се влошиха. Изчезнаха една група медикаменти – те се появяват, изчезват. И те са все едни и същи. Още от началото на пандемията голяма група антикоагуланти, антитромбоцитни, част от антибиотиците изчезнаха в този период, антиастматични. Поради тази причина ние много настоявахме да се вземат някакви мерки. Съществува система, която е специализирана система за проследяване на лекарствените продукти, която е създадена от Изпълнителната агенция по лекарствата, и всички участници във веригата на лекарствоснабдяването са длъжни да подават информация ежедневно в нея. Идеята на тази система е да се генерира един списък, когато има дефицит на определени лекарствени продукти, и те да бъдат забранени за износ от страната. Само че системата така е създадена и нейният алгоритъм така функционира, че всъщност не си изпълнява функциите. За да влезе едно лекарство в този забранителен списък, трябва наличността му да падне под 65% от средномесечното потребление, което той има за страната. Ако обаче въпросното лекарство съществува някъде в определени количества по складовете, по дистрибуторите или където и да било в системата, системата отчита, че неговото количество е достатъчно и не е необходимо да влезе в забранителния списък, но то бива непрекъснато отказвано на аптеките. Ние получаваме непрекъснато заявки и ние непрекъснато получаваме отказ. Само че отказът, че ние не го получаваме, означава непрекъснато отказ на пациента, разбирате ли? То не е отказ за мен. Това, че аз няма да го получа в аптеката, не е толкова страшно. Страшното е, че моят пациент няма да го получи. И ние се молим непрекъснато да получим една опаковка или две опаковки, да получим нещо за сериозно болния си пациент, който разчита на нас и който от години е при нас. За цялото това усилие мога да ви кажа, че ние почти не получаваме нищо, тъй като това са често скъпоструващи лекарства, които се работят в аптеката без надценка, само срещу една такса от 4 лева. То може да струва 2000, 5000, без значение колко струва – ние го купуваме, плащаме го на същата цена, на нас ни го плащат на същата цена. За цялата услуга ние получаваме 4 лева. Но го и няма и се налага да се молим. Но най-лошото…

Като казвате "на нас“, говорим за независимите аптеки, които не сте свързани с търговеца на едро?

Да, точно така, това се опитвах, да премина към тази част. Оказва се обаче, че за едни аптеки има, а за други няма. Вертикално свързани аптеки, свързани по някакъв начин като собственост или зависимост, с един търговец на едро получават преимуществено дефицитни лекарства. По този начин се изкривява пазара, защото те стават конкурентоспособни на база наличие на определен продукт, не на база цена, не на база качество на обслужване, не това какви знания имаш, колко добре се грижиш за пациента си, а на база това, че тези аптеки принадлежат към точно определена структура. За тях има, за техните пациенти респективно има. А за тези, които са независими аптеки и не принадлежат към никаква структура, за тях няма, но и за техните пациенти няма.

Тези структури ще ги назовете ли? Говорим ли за някакъв своеобразен, нерегламентиран картел на големите вериги?

В България има три до четири, като четвъртият е в питанка, национални големи дистрибутори, търговци на едро с лекарствени продукти е правилното наименование, които от години вече са си поделили пазара. Почти няма нови играчи, има регистрирани множество търговци на едро, но те не оперират на национално ниво. По какви причини – аз не мога да коментирам, но фактите са такива. Конкуренцията на този пазар, едровият, е сведена до минимум и те могат да си позволят да избират вече клиентите си. Т.е. този, който продава, може да ти каже "На тебе не искам да продавам“. Независимо че ти си там с парите си, той може да потвърди, че не иска да ти продава. Аптеката е длъжна в 24-часов интервал да осигури всяко едно лекарство по наредба, но отсрещната страна няма нормативно изискване търговецът на едро да го достави за 24 часа. Е, аз как да изпълня съответното нормативно изискване, като то не е реципрочно? Това трябва да бъде променено.

Т.е. ако има система за електронно проследяване, тогава вие ще виждате, че в склада го има, нищо че те казват, че го няма и не ви го дават.

Също понякога виждаме че ни го отказват, независимо че в сайтовете им го има, при някои от тях, при други изобщо го няма.

И това би секнало кранчето на реекспорта.

Поне би го затруднил доста и би помогнал до голяма степен на достъпа до лекарствени продукти на българския пациент. Това, което ние искахме да се промени в СЕСПА, е да се промени алгоритъмът й така, че фармацевтите да могат да докладват откази. Т.е. да става ясно, че това, че го има в системата, не означава, че ние сме го получили. Да можем да генерираме непрекъснато "Отказано ни е“. "Отказано ни е“, за да влезе в забранителен списък. Това е пак една стъпка, с която тази система да стане по-ефективна, наистина да започне да работи като някакъв ограничителен механизъм за реекспорт, който иначе е напълно легален. Аз не казвам, че това е нелегална дейност – това е напълно легална и регламентирана от закона дейност, въпросът е да се извършва така, че българският пациент да не бъде ощетен.

И е работа все пак на държавата да осигури равен достъп на населението до лекарства.

Абсолютно работа на държавата е да осигури равния достъп до населението. Ние, естествено, като фармацевти, като съюз също сме заинтересувани да има равен достъп и затова генерираме непрекъснато предложения. Нашите членове са хората, които пряко работят и се срещат всеки ден с тези проблеми. Затова процесът върви и отдолу и ние непрекъснато се опитваме да генерираме такива предложения, но засега, за съжаление, резултатите не са обнадеждващи.

Не ни остана време, напредваме, какво стана с прословутата Аптечна карта, която трябваше да се подготвя – да се казва къде има аптека, голямо, малко място, кой работи вътре?

Аптечната карта беше третият етап за достъпа и това е въпросът как са разпределени аптеките в страната. За да се докаже нещо, което ние всички вече много отдавна знаем – че аптеките са разпределени абсолютно неравномерно. Т.е. не че няма достатъчно аптеки, а те са разпределени неравномерно. В центровете на големите градове са струпани, а същевременно има неатрактивни райони, в които няма аптека. Освен това достъпът до здравна и фармацевтична грижа не е само наличието на аптека. Въпросът е и какви дейности извършват тези аптеки и кой вътре ги обслужва, колко фармацевти има. Т.е. каква е осигуреността на населението с фармацевти, защото само те могат да извършват тази дейност, дали имат договор с НЗОК, дали работят с наркотични рецепти, дали имат лиценз за екстемпорални форми. Това са все различни нива на достъпността на различни групи лекарствени продукти. Тази Аптечна карта мудно и бавно, но започна да се случва. Бяха сформирани общинските комисии, които трябваше да я изработят, имаше пуснат срок, в който вяска една аптека да подаде информация, която е необходима, за да залегне в тази Аптечна карта. И там някъде този процес спря и в момента пак не се движи.

Петя КУЗЕВА